/ meno, priezvisko a presná adresa žiadateľa/

V Ivanke pri Nitre, dňa:

							Titl.
							Obecný úrad Ivanka pri Nitre
							Matričný úrad
							Novozámocká 326
							951 12 Ivanka pri Nitre

VEC:
Oznámenie o prijatí skoršieho priezviska po rozvode manželstva

Moje manželstvo s: .....................................................................................................................
rodeným:.........................................................,narodeným dňa..................................................
v ......................................................................, uzavreté dňa .....................................................
na Matričnom úrade v .................................................................................................................
bolo právoplatným rozhodnutím Okresného súdu v ..................................................................
zo dňa ...................................................., č.j. ..............................................................................
právoplatné dňa .................................................r o z v e d e n é.
Oznamuje, že prijímam opäť svoje skoršie priezvisko: .....................................................

Právoplatné rozhodnutie o rozvode prikladám spolu so sobášnym listom a žiadam, aby toto moje oznámenie bolo vyznačené v príslušnej matrike.

								.......................................................
									podpis
							
								.......................................................
									číslo OP