Z á p i s    o    n a r o d e n í

      Spísaný dňa....................... na Matričnom úrade v Ivanke pri Nitre s/so, .................., rod. ............., trvalý pobyt ......................., okres Nitra za účelom vykonania zápisu narodenia do Osobitnej matriky občanov SR narodených v cudzine a vydania rodného listu /§ 23 zák. č. 154/1994 Z. z. a § 35 Vyhl. č. 302/1994 Z. z../

Meno a priezvisko: ....................
dátum narodenia: ......................
rodné číslo: ...................
miesto narodenia, okres, štát: ................., okres ............, ..................štát
pohlavie: ...................
štátne občianstvo: ..................

Údaje o rodičoch:
Meno a priezvisko otca: .............. rodený ................
dátum a miesto narodenia: ..............., ............, okres.................. štát .............
rodné číslo: ...............  
trvalý pobyt: ........................ 
štátne občianstvo: .....................

Meno a priezvisko matky: .....................
rodné priezvisko matky: .............
dátum a miesto narodenia: ................., ..........., okres ................,štát...........
rodné číslo: ...............
trvalý pobyt: ......................... 
štátne občianstvo: ...............................

     Čestne vyhlasujem, že údaje v zápise sú pravdivé. Svojím podpisom potvrdzujem správnosť uvedených údajov.

                                                			podpis žiadateľa .........................................
OP: ..............., dátum vydania ............., 
vydaný ..................

     Správnosť podpisu žiadateľa a jeho totožnosť overuje:

                                                                                   .......................................
                                                                                         podpis a pečiatka